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La evaluación psicológica, un arma contra el fraude al seguro

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Picarescas y engaños han sido siempre elementos asociados a los seguros, a los que las compañías han tenido que hacer frente con investigación en nuevos métodos de detección precoz. Años de inversión están empezando a dar sus frutos, los casos aún no descienden pero sí su impacto económico.
08 de Agosto de 2017, 08:15CEST

Los años más duros de la crisis supusieron un revés para las entidades aseguradoras cuando tuvieron que afrontar un incremento de la simulación de siniestros e intentos de fraude, equivalente al aumento de los costes derivados. A pesar de la recuperación económica del país, en 2016 los intentos de engaño al seguro siguieron creciendo hasta alcanzar una tasa del 1,63% entre los siniestros documentados. Su comportamiento, sin embargo cambió, ya que su impacto económico fue menor, según los datos del último sondeo realizado por Unespa.

Las razones son diversas, entre ellas, años de inversión en métodos de detección precoz que están dando resultados y tal como indica ICEA, las aseguradoras evitaron el año pasado el pago de 34,70 euros por cada euro invertido en investigar casos sospechosos. También ha cambiado el perfil de las simulaciones, con un creciente número de engaños por cantidades inferiores a los 500 euros.

Automóviles, el centro de los engaños

En este contexto, el ramo de Autos es sin duda el más afectado, acumulando el 59% de los casos de fraude al seguro aunque su evolución es contraria a la del sector. Automóviles sí ha logrado reducir su tasa de fraude, en tres años ha bajado 10 puntos porcentuales según se deriva del IV Mapa Axa del Fraude en España publicado el pasado mes de febrero. El mismo estudio pone de manifiesto que el 88% de los casos de reclamaciones ilícitas tienen que ver con la conducción del vehículo, de éstas la gran mayoría (un 77%) son por daños materiales. Es aquí donde la experiencia de las compañías y las últimas novedades tecnológicas en peritación están facilitando el trabajo en la detección de simulaciones que principalmente intentan incluir daños anteriores no derivados del siniestro actual, un clásico también en otros ramos como Multirriesgos.

No obstante, el foco de atención debe recaer en los partes por daños corporales pues suponen el 61% del total del importe que se intenta defraudar. Para hacerse una mejor idea, las reclamaciones por daños materiales tienen un importe medio de 1.600€ y en el caso de las lesiones personales, la cifra aumenta hasta los 8.000€ de media, según apunta la misma compañía Axa. En cuanto a la metodología de simulación, el 70% de los demandantes optan por sobredimensionar los efectos de los daños. El llamado 'latigazo cervical' es uno de los más comunes, pero también el estrés postraumático destaca en la elección de los defraudadores.

Peritación psicológica

"El estrés postraumático es susceptible de simulación, sus criterios diagnósticos están muy documentados y bien definidos, por lo que es fácil informarse e intentar reproducir los síntomas en los peritajes", comenta Christophe Launay, director general de Psya Asistencia, empresa experta en la asistencia psicológica en pólizas de seguros. No obstante, existen algunas claves para la detección de la simulación en los peritajes. El mismo Launay lo explica: "Alguien que se ha documentado sobre los síntomas de esta patología, puede excederse y sobredimensionar el alcance de los mismos al comunicar su sintomatología, presentándose a sí mismo como el "paciente perfecto", por lo que cabe sospechar de indicios de fraude en aquellos casos paradigmáticos de Estrés Postraumático (TEPT)”.

No obstante, el diagnóstico de un TEPT no se hace siguiendo solo la sintomatología narrada y cotejándola con los manuales estadísticos (DSM o CIE) para ver si se ajusta. En estos casos, lo primero que se analiza siempre es la simulación, con el uso de pruebas psicométricas, controlando todas las escalas de validez, con el uso de pruebas específicas de simulación, disimulación, el cotejo de la sintomatología narrada con los resultados de la evaluación…, etc.

Las compañías especializadas en la asistencia psicológica en las pólizas de autos han desarrollado protocolos y evolucionado sus procesos de valoración. De hecho, el nuevo Baremo de Autos también ha incidido en esta cuestión desde su implantación el pasado año. La nueva norma exige la aportación de más pruebas para certificar la existencia de daños personales, y reduce además las compensaciones por lesiones leves.

"Aunque debe valorarse individualmente cada caso - asegura Christophe Launay -  experimentar una reacción de estrés agudo tras un accidente de tráfico, no tiene por qué evolucionar en el desarrollo del Estrés Postraumático. Si se realiza una intervención psicológica temprana tras el accidente, y un buen acompañamiento, puede reducirse la probabilidad del desarrollo de este trastorno, y por tanto el número de casos con secuelas permanentes".

En cualquier caso, la industria aseguradora está a la espera de recabar los datos del impacto del nuevo Baremo, que no serán determinantes hasta dentro de un par de años cuando su implantación sea total y pueda valorarse la evolución. En paralelo, los métodos de peritación continúan su mejora para discernir entre los casos reales y los fraudulentos.

Psya Asistencia y ADN Eventos contribuirán a la difusión de estas herramientas el próximo 27 de septiembre con la jornada 'Dificultades psicológicas alrededor de la conducción', donde los avances en peritaje como arma para detectar la simulación será uno los puntos destacados del programa.